儿童肘内翻：术前评估与截骨设计的讨论

肘内翻是儿童常见的创伤后畸形，在具体矫正时有较多细节需要重视。

1.就肘内翻矫正指征来说，临床一般掌握在：内翻角度 ≥ 10°～15°；双上肢差异超过15°。


2. 对于儿童肘内翻用克氏针及钢板固定在年龄上怎么区分？
两种固定方式区别在于固定的牢固程度，以及术后康复的考虑。

对于12岁以上孩子，体格比较大，担心克氏针固定不牢靠时，我可能会考虑更换钢板或者外架+克氏针固定，以利于术后肘关节功能恢复。

3. 截骨水平术中如何确定？

最初学习“肘内翻矫正”手术的时候，老师告诉说“在鹰嘴窝上0.5cm处”是截骨水平，然而究竟哪儿是尺骨鹰嘴窝上缘水平，术中却很难确定。后来我们借助肘关节造影显示关节囊水平，将关节囊上缘作为截骨水平，比传统水平更低，看起来截骨进鹰嘴窝了，但是并不影响肘关节伸直。

 





4. 导针的“等腰三角形”怎么理解和操作呢？


和传统的“截骨第一刀平行关节面”不一样，通过调整头倾截骨线方向，使两枚成角定位导针交于“内上髁”方向。精确的位置可以通过术前模拟来实现，可以试试“以内上髁为圆心画圆弧”的方法。

 



5.  做外侧闭合楔形截骨，需要做截骨远端内移么？

有三个方面考虑：

1）按照传统方法，截骨线平行关节面方向，做外侧闭合楔形截骨时，取出楔形骨块后，截骨远近端对合时截骨远近端横径不同，外侧会出现“突起”，这个突起后期不易通过塑形自我矫正好，另外，从外形看，即使肘内翻成角畸形矫正满意，上肢外观整体会呈现“S形”。所以，对于远近端横径差异较大、“台阶”较大的情况，我会适当内移截骨远端；

2）另外一个解决方法，有医生调整截骨方向，让截骨线变倾斜，实现楔形骨块为“等腰三角形”，这样截骨对合时可以没有台阶；

3）按照下肢畸形矫正的原则，如果不在畸形顶点-CORA截骨，截骨端需要相应位移以维持正常的“力线”，然而，由于上肢不负重，主要强调功能，目前并没有被广泛认可的“力线”。




6. 截骨矫形要不要软组织松懈、上外固定支架？

肘内翻矫正大致可以分为“外侧闭合楔形截骨”和“内侧撑开楔形截骨”，前者是去楔形骨块，后者是逐渐矫正畸形。就实现骨性矫正角度来说，两者都不需要同时做软组织松解。

不过，需要注意的是，理论上来说，类似于下肢膝外翻即刻矫正时部分病例需要同时行腓总神经松解一样，对于即刻矫正幅度大的病例，可能需防止对尺神经在即刻矫正过程中的牵拉。临床上我最大做过40°的肘内翻“外侧闭合楔形截骨矫正”也没有预先松解尺神经。

“外固定支架”是和克氏针、钢板一样的固定方式，对于小年龄肘内翻，我们一般选用相对简单的克氏针固定。

 

 





7. 如何看待现在比较时髦的微创经皮截骨矫正肘内翻？

见过这方面的介绍，这种技术对术者的手术经验要求更高，潜在血管神经损伤的风险相对高。对于经验不多的医生我不太建议应用。

就创伤后肘内翻三维矫正来说，大家可以关注下“3D打印、导板技术、术前模拟”等方面，可以达到更精准的三维矫正。在设计导板时需要注意，因为肘关节软骨结构不显影，基于CT Dicom数据的儿童肱骨远端结构和实际情况可能有差异。

 





8.课程中提到的Dome截骨，截骨线的高度如何选择？还有入路只能选择后正中入路吗？

我没做过这种Dome截骨，课程中提及的文献介绍的方法是从后侧入路。就像不推荐对儿童肱骨髁上骨折做后侧入路暴露一样，肘内翻矫正时认为这个入路软组织损伤较重，对肘关节功能影响风险比较大。

 





9.肱骨髁上骨折后肘内翻，使用八字板能不能矫正内翻畸形？

利用“8字钢板”临时阻滞/延缓一侧的生长速度，“生长调控”/guided growth，随着孩子生长，逐渐实现成角畸形矫正，主要用于下肢冠状面内外翻畸形，也可将8字钢板置于膝前方用于如屈膝挛缩等矢状面畸形。延伸的应用也可以用于双下肢不等长等情况。

这个“生长调控”的前提是“生长”，有较大的生长变化，才能干预/调控这种变化。所以，临床上8字钢板最常用的场景是膝内外翻畸形，一般要求有两年以上的生长潜力。对于生长潜力小的假性软骨发育等导致的膝内外翻矫正效果就没有那么理想。

就生长贡献来说，儿童肱骨远端生长贡献大约占上臂的20%，这种生长变化非常小。另外，肱骨髁上骨折后肘内翻畸形多为三维畸形。所以，创伤后肘内翻不适合用8字钢板矫正。



 

右肘内翻--畸形顶点确定方法：
1、自肱骨近端中心做肱骨解剖轴视为近端轴线；
2、桡骨头骺板线与冠突最内缘连线（蓝实线），与基于关节造影的关节参考线（黄点线）相平行；
3、肱骨近端轴线与关节参考线夹角--肱骨远端外侧角参考值为89°（健侧）；
4、内翻角度：肱骨远端轴线与肱骨近端轴线夹角22°；
5、经过近-远轴线交点的角平分线（白点线）为CORAs

 

肘内翻畸形：在非CORA水平处截骨，截骨远端适当内移，重建“上肢力线”，避免“S畸形”